Galvenā atšķirība: EPO un PPO būtībā ir divi dažādi veselības apdrošināšanas veidi. EPO ir ekskluzīvas pakalpojumu sniedzēju organizācijas, savukārt PPO ir vēlamās pakalpojumu sniedzēju organizācijas. PPO sedz aprūpi, kas tiek nodrošināta gan plāna sniedzēja tīklā, gan ārpus tā. EPO sedz tikai aprūpi, ko nodrošina pakalpojumu sniedzēju tīkls.
Veselības apdrošināšana ir apdrošināšanas veids, kas pasargā no medicīnisko rēķinu apmaksas. Veselības apdrošināšanā apdrošinātais katru gadu maksā prēmiju, par kuru apdrošināšanas sabiedrība maksā apdrošinātā medicīniskos rēķinus, ja un kad tie var notikt attiecīgā perioda laikā.
Tomēr uz šīm veselības apdrošināšanu, tāpat kā visām pārējām apdrošināšanām, attiecas noteikti nosacījumi. Piemēram, apdrošināšana var attiekties tikai uz dažiem slimību veidiem, dažu veidu veselības aprūpi vai noteiktām slimnīcām. Arī apdrošināšanas sabiedrība var samaksāt visus medicīniskos rēķinus pilnā apmērā vai maksāt tikai daļu no parāda summas.
Sabiedrībai ir pieejami četri galvenie veselības apdrošināšanas veidi: HMO, PPO, EPO un POS. HMO ir Veselības uzturēšanas organizācijas, PPO ir vēlamās pakalpojumu sniedzēju organizācijas, EPO ir ekskluzīvas pakalpojumu sniedzēju organizācijas, savukārt POS ir pakalpojumu punkts.
Atkarībā no uzņēmuma var būt lielas atšķirības starp katru plānu vai praktiski nav. Galvenais iemesls tam ir tas, ka nav nozaru mēroga definīciju plāniem, un valsts standarti atšķiras. Tādējādi tas pats plāns var būt pilnīgi atšķirīgs atkarībā no tā, kur dzīvo apdrošinātā persona, vai diviem plāniem, ko pārdod ar dažādiem nosaukumiem, var būt tieši tāds pats. Tāpēc vienmēr ir ieteicams pirms plānošanas salīdzināt plānus.
Vēlamās pakalpojumu sniedzēju organizācijas (PPO) aptver aprūpi, kas tiek nodrošināta gan plāna sniedzēja tīklā, gan ārpus tā. Pakalpojumu sniedzēja tīkls ir slimnīcu, ārstu un citu veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju organizācija, kas ir vienojusies ar apdrošinātāju vai trešās puses administratoru, lai sniegtu veselības aprūpes pakalpojumus ar pazeminātām likmēm apdrošinātāja vai administratora klientiem. Saskaņā ar šo plānu apdrošinātais var apmeklēt jebkuru ārstu, neatkarīgi no tā, vai viņi ir vai nav daļa no pakalpojumu sniedzēja tīkla. Tomēr lielākā daļa apdrošinātāju iekasē augstāku procentuālo daļu no izmaksām, kas saistītas ar aprūpi ārpus tīkla.
Savukārt ekskluzīvas pakalpojumu sniedzēju organizācijas (EPO) attiecas tikai uz aprūpi, ko sniedz ārsti un slimnīcas pakalpojumu sniedzēja tīklā. Tie parasti neattiecas uz aprūpi, ko sniedz ārsti un slimnīcas ārpus plāna sniedzēja tīkla. Tas var būt problēma ārkārtas situācijā, kad apdrošinātais nevar nokļūt slimnīcā, uz kuru attiecas viņu plāns.
Tomēr, tā kā nav neviena nozares regulējuma, kas definētu šīs definīcijas, ir gadījumi, kad šīs atšķirības nav patiesas. Ir daži plāni, kas ir apzīmēti kā PPO, bet tie vispār nepiedāvā ārpus tīkla pakalpojumus. No otras puses, daži EPO var piedāvāt ārpus tīkla iespēju, parasti ar lielāku samaksu, kas varētu padarīt tos līdzīgus PPO.
EPO un PPO salīdzinājums:
EPO | PPO | |
Pastāv | Ekskluzīvas pakalpojumu sniedzēju organizācijas | Vēlamās pakalpojumu sniedzēju organizācijas |
Veids | Veselības aprūpes apdrošināšana | Veselības aprūpes apdrošināšana |
Aptvertie pakalpojumi | Lielākā daļa EPO plānu ietver pamata medicīnisko aprūpi, profilaktisko aprūpi, ārkārtas situācijas, kā arī ilgtermiņa un speciālistu ārstēšanu, piemēram, operācijas un fizikālo terapiju. | Lielākā daļa PPO plānu ietver pamata medicīnisko aprūpi, profilaktisko aprūpi, ārkārtas situācijas, kā arī ilgtermiņa un speciālistu ārstēšanu, piemēram, operācijas un fizikālo terapiju. |
Apdrošināšanas prēmija | Var būt zemāks par PPO. | Var būt augstāks nekā EPO |
Primārās aprūpes ārsts | Nav nepieciešams primārās aprūpes ārsts. | Nav nepieciešams primārās aprūpes ārsts. |
Nav tīkla pārklājuma | Parasti neattiecas uz aprūpi ārpus plāna sniedzēja tīkla, izņemot ārkārtas vai steidzamu aprūpi. | Nodrošiniet aprūpi, kas tiek nodrošināta gan plāna sniedzēja tīklā, gan ārpus tā. |
Nodošana | Lai neredzētu speciālistu, var nebūt nepieciešama nosūtīšana. | Lai neredzētu speciālistu, var nebūt nepieciešama nosūtīšana. |
Iepriekšēja atļauja | Nepieciešama iepriekšēja atļauja dažu veidu veselības aprūpes pakalpojumiem, piemēram, operācijām vai apmeklējumiem slimnīcā. | Nepieciešama iepriekšēja atļauja dažu veidu veselības aprūpes pakalpojumiem, piemēram, operācijām vai apmeklējumiem slimnīcā. |
Izmaksu sadale | Zema izmaksu sadale | Augsta izmaksu sadale, jo īpaši attiecībā uz aprūpi ārpus tīkla |
Prasība | Nav jāiesniedz dokumentācijas pieprasījums. | Ir jāiesniedz dokumentācijas pieprasījums, bet tikai attiecībā uz prasībām ārpus tīkla. |