Galvenā atšķirība: HMO ir stingrs plāns, kas ietver primārās aprūpes ārsta ievēlēšanu, kurš rūpēsies par apdrošinātā medicīniskajām vajadzībām. PPO ir elastīgāks plāns, kas ļauj pacientiem apmeklēt ārstu, kas nav viņu tīklā, par diskontētu summu.
Veselības uzturēšanas organizācija (HMO) ir veselības apdrošināšanas plāns, ko piedāvā ASV apdrošināšanas sabiedrības. HMO plānam ir stingra struktūra, kurā pacientam saskaņā ar plānu ir jāizvēlas primārās aprūpes ārsts (PCP), kas būs atbildīgs par pacienta visas medicīniskās aprūpes kartēšanu un kartēšanu. Pacienta vēlēšanās redzēt speciālistu, viņiem būs nepieciešama nosūtīšana no PCP. HMO tiek uzskatīts par ierobežojošāku, ja runa ir par medicīnisko aprūpi, jo pacients var izvēlēties tikai no izvēlētā saraksta ar medicīnas pakalpojumu sniedzējiem, kas ir organizācijas tīkla daļa un ar kuriem viņiem ir līgums.
HMO ir diezgan lēts un prasa ikmēneša līdzmaksājumu, un nav ikgadējo atskaitījumu vai prasījuma veidlapu. Tomēr, ja pacients vēlas vērsties pie konkrēta ārsta vai speciālista, apdrošināšanas sabiedrība nesaņems nekādu labumu. Pacients būtu atbildīgs par pilnu ārsta vai sniegto pakalpojumu apmaksu. Ārsti, par kuriem ir noslēgts līgums par HMO, tiek apmaksāti, pamatojoties uz ikgadēju priekšapmaksu, kur viņi saņem naudu neatkarīgi no tā, vai viņi ārstē pacientu. Šī iemesla dēļ ārsti, par kuriem noslēgts līgums par HMO plānu, ir kritizēti par to, ka viņi nesniedza pienācīgu medicīnisko aprūpi saviem pacientiem.
PPO ir nedaudz dārgāki, bet nodrošina lielāku elastību attiecībā uz ārstu izvēli. Ja persona izvēlas apmeklēt ārstu, kas nav noslēgts saskaņā ar organizācijas tīklu, personai sākotnēji būs jāmaksā visa summa, bet vēlāk viņi var aizpildīt prasījuma veidlapu un pieprasīt, lai apdrošināšanas sabiedrība izmaksātu procentus no atlīdzības. . Ārstiem, kas saskaņā ar PPO plānu ir noslēguši līgumu, tiek piedāvāti naudas līdzekļi par apmaksu, kas nozīmē, ka tik daudz reižu, kad pacients apmeklē ārstu, ārsts var pieprasīt naudu no organizācijas. Šis plāns ir saņēmis kritiku ar daudziem ārstiem, lūdzot pacientus nonākt nevajadzīgos testos, lai pieprasītu vairāk naudas no uzņēmumiem.
Pastāv diezgan maz atšķirību starp HMO un PPO plāniem. Lai gan HMO ierobežo pacientu tikai tiem ārstiem, kas ir viņu tīklā, PPO ļauj pacientiem izmantot ārstus, kas nav viņu tīklā. HMO pieprasa pacientam samaksāt visus izdevumus, kas nav iekļauti viņu plānā, piemēram, ārstu apmeklējumi, kas nav viņu tīklā, speciālisti, medikamenti utt. PPO piedāvā procentus no naudas atmaksāšanas, ja apdrošinātie izmanto pakalpojumus, uz kuriem neattiecas saskaņā ar plānu. HMO ir lētāki, bet PPO ir salīdzinoši dārgi.
HMO | PPO | |
Pastāv | Veselības uzturēšanas organizācija | Vēlamā pakalpojumu sniedzēja organizācija |
Definīcija | HMO izveido un uztur pacientu un ārstu tīklu. HMO organizē pārvaldītu aprūpi par iepriekš apmaksātu pamatu. | PPO izveido pacientu un ārstu tīklu. PPO ļauj pacientam bez maksas apmeklēt jebkuru ārstu vai speciālistu, kas atrodas tīklā, bet ārsti apmeklēs ārstu no tīkla. |
Kā tas darbojas | Saskaņā ar HMO plānu pacientam būs jāizvēlas personīgās aprūpes ārsts, kas būs atbildīgs par visu pacienta medicīnisko vajadzību nodrošināšanu. Viņš / viņa izsūtīs pacienta iesūtīšanas speciālistiem vai arī jāveic īpašas pārbaudes. | PPO tīklā pacients bez maksas var apmeklēt jebkuru ārstu vai ārstu, kas ir plānā. Pacientam ir arī brīvība apmeklēt ārstu, kas nav iekļauti tīklā, un viņiem tikai jāsedz daļa no izmaksām, pārējā daļa tiks segta no plāna. |
Tīkls | Tiek uzturēts stingrs ārstu, pacientu, speciālistu un testēšanas centru tīkls. | Ir izveidots ārstu, speciālistu un testēšanas centru tīkls, bet pacienti var brīvi apmeklēt citu, nevis tīklā. |
Primārās aprūpes ārsts (PCP) | HMO pieprasa primārās aprūpes ārstu, kas rūpētos par visām pacienta medicīniskās aprūpes vajadzībām. | PPO neprasa primārās aprūpes ārstu. Pacientam ir tiesības izvēlēties jebkuru ārstu tīklā vai ārpus tā. |
Speciālists | Pacientam būtu jāpieprasa no PCP, lai apmeklētu speciālistu, kas atrodas tīklā. | Pacients neprasa nosūtīšanu un var apmeklēt jebkuru ārstu / speciālistu, kuru viņš vēlas. |
Apdrošināšanas prasības | Pakalpojumu sniedzējiem un nevis pacientiem būs jāiesniedz prasība apdrošināšanas sabiedrībai, lai saņemtu kompensāciju. | Ja pacients apmeklē tīklu no tīkla, tad nē. Tomēr, ja pacients apmeklē ārstu ārpus tīkla, viņiem būtu jāmaksā pilna rēķins un pēc tam jāiesniedz prasība uzņēmumam, lai saņemtu daļēju atlīdzību. |
Maksājums (ekspluatācijas tīkls) | Pacientam būtu jāmaksā tikai līdzmaksājumi un noteiktas procedūras vai receptes, kas nav iekļautas plānā. | Pacients būtu atbildīgs tikai par līdzmaksājumiem vai gada atskaitījumiem par pakalpojumiem. |
Maksājums (pakalpojumi ārpus tīkla) | Pacients būtu pilnībā atbildīgs par maksājošajiem ārstiem, kas nav tīklā. | Pacientam tikai daļēji būs jāmaksā ārsts vai dienests, kas nav tīklā. |
Receptes | Vairumā gadījumu recepšu zāles ir iekļautas HMO plānos. Tomēr dažos plānos var nebūt iekļautas receptes vai noteikta veida receptes. | Vairumā gadījumu receptes ir iekļautas PPO plānā. Atkal pārklājums atšķiras atkarībā no pacienta izvēlētā plāna. |
Atmaksājumi | Atmaksājumi nav pieejami pacientiem saskaņā ar plānu. | Kompensācijas ir pieejamas pacientiem, kas redz no tīkla pakalpojumiem. |
Medicīniskās problēmas | Galvenokārt medicīniskā aprūpe un profilaktiskā aprūpe, piemēram, biroju apmeklējumi, imunizācija, labi zīdaiņu pārbaudes un fiziskie pakalpojumi. | Galvenokārt medicīniskā aprūpe un profilaktiskā aprūpe, piemēram, biroju apmeklējumi, imunizācija, labi zīdaiņu pārbaudes, fiziskie pakalpojumi un speciālistu pakalpojumi. |
Ārkārtas ārstēšana | HMO nav piemēroti šim nolūkam, jo viņiem ir noteikta procedūra ārkārtas ārstēšanai ārpus tās pārklājuma zonas. | Tiek segtas arī ārkārtas procedūras. |
Elastīgums | Stingrāki un ierobežojošāki ar plāniem un ārstiem. | Elastīgāka ar plāniem un medicīnisko aprūpi. |
Izmaksas | Lētāk | Nedaudz dārgāka |
Ārsta / ārsta maksājumu plāns | Ārsti / ārsti tiek izmaksāti katru gadu neatkarīgi no tā, vai pacients izmanto pakalpojumu vai nē. | Ārsti / ārsti tiek apmaksāti, pamatojoties uz samaksu par apmeklējumu. Tātad, pacientiem ir jāapmeklē ārsts. |
Klients | Lielas un mazas korporācijas | Liels mazumtirdzniecības klientu skaits |
Trūkumi | Ārsti saskaņā ar šo plānu var kļūt bezrūpīgi ar saviem pacientiem, jo viņi saņem samaksu. | Ārsti saskaņā ar šo plānu var pieprasīt pacientam veikt vairākus apmeklējumus, lai veiktu testus, lai iegūtu vairāk naudas no apdrošināšanas sabiedrības. |